¿Les ha pasado que al investigar accidentes graves alguien comente “se sabía que esto podía pasar”?.
Es que resulta común, al analizar las causas de accidente que se mencione la existencia previa de incidentes o desviaciones a los protocolos, que pasaron inadvertidos o que siendo informados no generaron acciones correctivas.
La gran pregunta es ¿por qué sucede esto?, ¿por qué no se consideran estas señales de manera que se puedan evitar accidentes?.
Una posible respuesta la encontramos en los trabajos del investigador Jens Rasmussen, que en 1997 plantea cómo en las organizaciones se “normalizan los desvíos” producto de las interacciones entre carga de trabajo, rentabilidad y desempeño. En la medida que las presiones de la operación para alcanzar mayor eficiencia “mueven” los límites del trabajo seguro, y esto pasa a ser aceptado como “normal”, aumenta la exposición al riesgo de un accidente. Como consecuencia, al “normalizar las desviaciones” se aleja la posibilidad de corrección dado que las estas situaciones no parecen ser necesarias de reportar.
Por otro lado, existen organizaciones en las que los reportes de incidentes no generan acción, por lo que no permiten su corrección ni aprendizaje. El Instituto para una Cultura de Seguridad Industrial (ICSI) plantea la existencia de contextos organizacionales que generan incertidumbre en los trabajadores respecto de la reacción de la supervisión frente al reporte de incidentes, y como consecuencia, miedo a posibles sanciones si se reporta un desvío. Como consecuencia, la falta de información de los niveles gerenciales lleva al falso convencimiento de que “todo está bien”, bloqueando el aprendizaje, y aumentando el riesgo de accidente.
Desde hace años, algunas constructoras han descubierto el valor de gestionar incidentes, utilizando diversos mecanismos para realizar este proceso. Desde buzones con formularios a llenar por los trabajadores, a correos electrónicos masivos a los líderes de cada obra.
Lamentablemente estos mecanismos no siempre resultan ser eficientes en su propósito. A veces se quedan solo en el reporte, y carecen de gestión correctiva. Otras veces son difíciles de entender, o terminan generando una alta burocracia. Peor aún, en algunos casos reportar un incidente se transforma en una carga de trabajo adicional para quien hace el reporte, lo que desincentiva justamente lo que se quiere incentivar.
Actualmente es posible generar procesos eficientes de gestión de incidentes a través de plataformas digitales que facilitan el acceso a todos los trabajadores, dan trazabilidad a las medidas correctivas, apoyan la comunicación dentro de la organización. Además es posible detectar incidentes a través de sensores y otras tecnologías, complementando reportes realizados por personas.
El próximo mes exploraremos con mayor profundidad cómo desarrollar en la organización una Cultura de Seguridad que facilite el reporte y gestión de los incidentes.
